pengertian rekam medis

17 05 2009

. Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes 749 a tahun 1989 rekam medis adalah “Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan”. Sedangkan definisi rekam medis menurut Huffman EK, tahun 1992 adalah “ Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali ( mengidentifikasi ) pasien, memberikan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya”.
Kalau diartikan secara singkat rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam, rekam medis mempunyai makna lebih luas dari pada hanya catatan biasa karena dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi didalam menemukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya, yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medis ini dapat terselenggara apabila bagian yang melakukan penangkapan data rekam medis dapat melaksanakannya dengan baik, lengkap, akurat, tepat waktu, berdasarkan keputusan menkes RI No. 983 / Menkes / SK / XI /1992 tentang pedoman atas terselenggaranya pengelolaan rekam medis di rumah sakit.

B. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menemukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Adapun kegunaan rekam medis secara rinci akan terlibat dalam rekam medis itu sendiri.

C. Kegunaan Rekam Medis
Adapun kegunaan rekam medis menurut Dirjen Pelayanan Medis Depkes RI dalam keputusan No. 78 tahun 1991 menjelaskan bahwa rekam medis digunakan sebagai :
Sumber Informasi medis dari pasien yang berobat di Rumah Sakit berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan para medis guna memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan.
Buku tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.
Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dan kepeluan lain.
Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.
Untuk penelitian dan pendidikan.
Untuk perencanaan dan pemanfaatan dan sumber daya.
Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.
Sedangkan menurut Gibony, 1991, kegunaan rekam medis dapat disingkat ALFRED yaitu :
Administration, informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen dalam pengelolaan berbagai sumber daya.
Legal, alat bukti hukum yang dapat melindungi terhadap pasien , provider kesehatan, serta pengelola dan pemilik sarana pelayanan kesehatan.
Financial, setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien.
Research, berbagai macam penyakit yang telah dicatat dalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.
Education, Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.
Documentation, rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang. Oleh sebab itu Departemen Kesehatan telah mengatur pula tata cara pengadaan dan pemusnahan formulir rekam medis.

D. Tatacara Penyimpanan (Filing)
Ditinjau dari pemusatan atau panyatuan dokumun rekam medis cara penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara yaitu :
1. Sentralisasi
Penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan, Dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap tersimpan di satu map.
a. Kubaikan
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
- Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
- Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
- Mudah nenerapkan sistem unit record.
B. Kekurangan
- Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
- Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
2. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan disatu tempat penyimpanan sedangkan rekam medis rawat inap disimpan dibagian catatan medis.
a. Kebaikan
- Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
- Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
B. Kekurangan
- Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
- Biaya yang diperlukan untuk peralatan / ruangan.

E. Sistem penomoran
1. Pemberian Nomor Cara Seri {Serial Numbering System)
Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial Numbering System adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung di rumah sakit selalu mendapat nomor baru. Dan semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada kartu index utama pasien yang bersangkutan, sedangkan dokumen rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya. Adapun keuntungannya petugas mudah mengerjakan, dan kerugiannya adalah sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis, sehingga informasi medis menjadi tidak berkesinambungan.
2. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor, pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan dalam satu berkas dibawah satu nomor. Keuntungan dengan menggunakan unit numbering system adalah informasi medis dapat berkesinambungan.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering System )
Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial Unit Numbering System adalah suatu sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dengan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit di beri nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor baru.
F. Sistem Penjajaran
Cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam medis dibagi menjadi :
1. Sistem Nomor Langsung ( Straight Numerical Filing )
Penyimpanan dengan cara nomor langsung (Straight Numerucal Filing) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara beturut-turut sesuai dengan urutan nomornya.
Kelebihan :
a. Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah.
b. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan :
a. Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan makin besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan.
b. Terjadinya konsentrasi Dokumen rekam medis (DRM) pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
c. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.
2. Sistem Angka Akhir ( Terminal Digit Filing )
Penyimpanan dengan cara angka akhir disebut dengan “Terminal Digit Filing “. Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan urutan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 (section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut, mulai dari section 00;01;02 dan seterusnya sampai section 99. Kemudian cara menyimpannya pada setiap section diisi dengan folder dokumem rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (Primary Digit ) sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (Secondary Digit ) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (Tertiary Digit ).
Kekurangan :
a. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
c. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugar masing-masing diserahi 25 persen dari total section.
d. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak dokumen rekam medis.
e. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
f. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
g. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Kekurangan :
a. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan dengan sistem penomoran langsung,tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
b. Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
3. Sistem Angka Tengah ( Middle Digit Filing )
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau MDF yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Kelebihan dan kekurangan sistem ini sama dengan TDF namun yang membedakan adalah angka yang terletak di tengah-tengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka yang paling kanan menjadi yang ketiga.
Contoh sistem penjajaran :
SNF TDF MDF
01 25 75
30 65 25
01 25 75
01 25 76
30 65 26
01 25 76
02 25 75
01 25 75
02 25 75
02 25 76
02 25 75
02 25 76
30 65 25
01 25 76
30 65 25
30 65 26
02 25 76
30 65 26

G. Pencegahan salah letak dokumen rekam medis ( Misfile ) dengan kode warna.
Penyimpanan dokumen rekam medis sering kali terjadi kesalahan letak. Hal ini terjadi karena banyaknya dokumen rekam medis yang harus di ambil dan disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka sistem penjajaran TDF dan MDF dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan panyimpanan (untuk TDF 2 angka kelompok akhir sedangkan untuk MDF dengan 2 angka kelompok tengah ). Kodewarna yang dimaksud adalah setiap angka diberi warna tertentu yaitu :
Angka
Warna
1
Purple = ungu
2
Yellow = kuning
3
Dark green = hijau tua
4
Orange = orange
5
Light blue = biru muda
6
Born = coklat
7
Cerise = kemerahan
8
Light green = hijau muda
9
Red = merah
0
Dark blue = biru tua
Warna-warna tersebut ditempelkan dibawah nomor rekam medis yang bersangkutan.


Aksi

Information

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s




Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: