PENGANTAR REKAM MEDIS (MEDICAL RECORD)

18 05 2009

1. PENDAHULUAN
Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan data–data pasien yang berkaitan dengan perawatan tesehatan adalah istilah patient record, kemudian lebih umum digunakan istilah medical record dan kemudian dibuat klasifikasi untuk berbagai jenis catatan atau rekaman data kesehatan seseorang.
Rekam medis perdefinisi adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan , pengobatan,tindakan medis dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Sedangkan sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap yang dikelola pemerintah atau swasta, dengan sendirinya tenaga kesehatan dilibatkan dan sangat berperan serta dalam proses pelayanan tersebut.
2. TATA CARA PEYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan rawat jalan atau rawat inap,wajib membuat rekam medis segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab mengenai isi dan keamanan rekam medis.
2.1. Petugas yang membuat atau mengisi rekam medis :
a. Dokter umum,dokter spesialis ,
dokter gigi, dokter gigi spesialis.
b. Dokter tamu
c. Dokter residen yang sedang
melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedic,tenaga paramedis
perawatan/non perawatan yang
langsung terlibat antara lain : perawat, perawat gigi, bidan,tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, piñata rongent, rehabilitasi medik dsb.
e. Dalam hal dokter luar negeri yang
sedang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan medik atau konsultasi kepada pasien,yang harus membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh rumah sakit.
3. KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIS
a. Setiap tindakan konsultasi paling lambat dalamwaktu 1 X 24 jam harus sudah ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama terangnya, diberi tanggal dan jam.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbing.
d. Catatan yang dibuat residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu, serta dibubuhi paraf.
f. Penhapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan, seyogyanya dicoret dan diparaf.
4. ISI REKAM MEDIS
Isi rekam medis rawat jalan diusahakan lengkap paling tidak memuat identitas pasien, anamnesa, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
4.1. Isi rekam medis rawat inap sekurang -kurangnya memuat :
a. Identitas pasien.
b. Anamnesa dan pemeriksaan fisik.
c. Diagnose masuk rumah sakit / diagnose kerja / diagnose
banding.
d. Hasil konsultasi medis/hasil pemeriksaan klinis oleh dokter yang merawat.
e. Komplikasi/penyulit,infeksi nosokomial, reaksi alergi, reaksi terhadap obat anestesi, penyakit lain dsb.
f. Pembuatan “Informed Consent” yang jelas, lengkap, rinci, singkat dan dimengerti oleh pasien atau keluarganya.
g. Semua instruksi oleh dokter yang merawat, laporan terapi, hasil lab, radiology, informasi petanda monitoring keadaan pasien.
5. ‘INFORMED CONSENT’
a. Informed Consent berarti suatu izin(consent) atau pernyataan setuju dari pasien yang diberikan dengan bebas dan rasional, sesudah mendapat informasi dari dokter dan yang sudah dimengertinya.
b. Manusia dewasa yang sehat rohaniah berhak sepenuhnya menentukan apa yang dilakukan terhadap tubuhnya.Dokter tidak` berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan dengan kemauan pasien. walaupun untuk kepentingan pasien itu sendiri.
c. Oleh karena itu semua tindakan medis (diagnostic, terapeutik, maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis.
d. Setiap tindakan medis dengan resiko cukup besar.harus ada persetujuan tertulis yang harus ditanda tangani oleh pasien,setelah sebelumnya dia memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta resiko yang berkaitan dengannya.
e. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan , baik diminta atau tidak. Menahan informasi tidak boleh , kecuali bila diberikan dapat merugikan kepentingan pasien.
f. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan, baik diagnostic, terapeutik maupun paliatif.Informasi biasanya diberikan secara tertulis atau lisan.
Informasi harus diberikan jujur dan benar, kecuali bila dokter menilai bahwa hal ini dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi yang benar kepada keluarga terdekat pasien.
g. Dalam hal tindakan bedah atau tindakan invasif lainnya, informasi harus diberikan sendiri oleh dokter yang bersangkutan.
h. Perluasan operasi yang dapat diduga sebelum tindakan dilakukan, tidak boleh dilakukan tanpa informasi sebelumnya kepada keluarga terdekat atau yang menunggu. Perluasan yang tidak dapat diduga sebelum tindakan dilakukan, boleh dilaksanakan tanpa informasi sebelumnya, bila perluasan operasi itu perlu untuk menyelamatkan pasien.
i. Informed Consent diberikan oleh pasien dewasa yang dalam keadaan sehat rohaniah.
j. Bagi orang dewasa yang berada dibawah pengampuan, informed consent diberikan oleh orang tua/curator/wali. Untuk yang dibawah umur dan tidak mempunyai orang tua/wali, informed consent diberikan oleh keluarga terdekat/induk semang (guardian)
k. Dalam hal pasien tiak sadar/pingsan, serta tidak didampingi oleh yang tersebut dalam butir j,dan secara medis dinyatakan gawat dan atau darurat, tidak diperlukan informed consent dari siapapun,semuanya menjadi tanggung jawab dokter.
l. Dalam pemberian persetujuan berdsarkan informasi tindakan medis dirumah sakit/klinik,maka rumah sakit/klinik yang bersangkutan ikut bertanggung jawab.
m. Bila ada pembatalan, dokter sekali lagi harus mengingatkan resiko pembatalan tersebut.
n. Bila pasien tetap menolak, minta pasien menandatangani surat penolakan (Informed Refusal ) dasar hukumnya adalah hak azasi pasien.

6. PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
Problem Oriented Medical Record merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan cara merefleksikan pikiran logis dokter yang memimpin perawatan pasien, dalam hal ini dokter menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis dan mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah pasien. POMR juga disebut dengan rekam medis yang berorientasi kepada masalah. POMR diprakarsai oleh Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960). . Sistem ini dianggap paling ilmiah untuk pendidikan dan penelitian karena mempunyai sistem yang mirip dengan metoda penelitian ilmiah eksperimental. Rekam medis yang berorientasi pada masalah ini juga paling banyak digunakan di banyak negara.
Bagian-Bagian Utama dalam Problem Oriented Medical Record
Rekam medis berdasarkan masalah (POMR) terbagi dalam 4 bagian utama, yaitu sebagai berikut :
6.1. Basis Data (database)
Basis data merupakan kumpulan data yang bisa digunakan untuk semua pihak. Bisa dikatakan juga, basis data merupakan informasi minimun yang harus didapatkan dari setiap pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi dua jenis, yaitu informasi umum yang didapatkan dari semua pasien dan informasi yang sepesifik (khusus) terhadap masalah.
a. Informasi umum yang didapat dari pasien
Informasi umum merupakan informasi mengenai data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi, misalnya: umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan dan lain-lain. Sedangkan informasi yang bersifat umum yang dilakukan terhadap semua orang seperti hasil sekrening pada
bayi yang baru lahir, pemeriksaan rutin bagi kaum lanjut usia, misal EKG dan sebagainya.
b. Informasi yang sepesifik (khusus) terhadap masalah.
Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien, harus dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan apa yang diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai dan luas terkait dengan macam-mcam penyakit.. Pada anamnese dilengkapi selengkap-lengkapnya sehingga anamnese yang dilakukan untuk mendapat informasi lengkap dituntun oleh masalah utama yang ada dan menemukan masalah masalah lainnya..
Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.
6.2. Daftar Masalah (Problem List)
Gejala-gejala klinik yang terjadi penyimpangan dan kelainan-kelainan dialami oleh pasien dan kemungkinan berpengaruh terhadap perkembangan klinik dan menejemen penyakit yang diderita harus dicatat dan diberi nomor dengan tanggal mulai timbulnya kejadian atau gejala tersebut. Daftar masalah merupakan acuan penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis dari basis data
Berdasarkan sifatnya, masalah dibedakan menjadi dua, yaitu :
a. Masalah aktif
Masalah aktif merupakan masalah yang masih atau sedang berlangsung dan masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. Selain itu juga merupakan masalah yang membutuhkan terapi atau tindakan khusus karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan saat ini maupun dimasa yang akan dating dengan factor resiko.
b. Masalah inaktif
Masalah inaktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus. Atau sering disebut masalah masa lalu yang mungkin sekarang bisa menjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang dialami saat ini, dan masalah yang dialami pada masa lampau tapi ada kemungkinan kambuh lagi.
Dengan demikian, daftar masalah bisa berisikan pernyataan mengenai gejala, penemuan abnormal, penemuan fisiologis, atau diagnosa spesifik.
Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:
a.meregristasi semua permasalahan,
b. menjaga efisiensi, ketelitian dan reliabilitas dalam pengelolaan pasien secara holistik,
c. Untuk berkomunikasi dengan sejawat, pasien dan tenaga medis profesional lain,
d. Mengindikasi status masalah, apakah aktif, nonatif atau tidak teratasi,
e. Sebagai pedoman asuhan pasien.
Daftar masalah sangat penting fungsinya, oleh karena itu, daftar masalah harus lengkap, termasuk masalah sosial yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatan.
6.3. Rencana Awal
Daftar masalah yang lengkap merupakan titik awal perencanaan untuk memecahkan masalah secara individual maupun interaksi dari masalah secara keseluruhan.
Setelah dokter membuat daftar masalah dari seorang pasien langkah selanjutnya adalah mencoba mencari pemecahan dari masalah yang ditemukan. Hal tersebut dimulai dengan menyusun rencana yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Adapun dalam pelaksanaannya perencanaan tesebut dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Rencana awal
Rencana awal merupakan rencana yang dibuat pada waktu pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pada waktu pasien akan dirawat inap. Fungsi adanya rencana awal adalah sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana pemecahan masalah yang ada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap.
Rencana awal pada umumnya meliputi 3 bagian, yaitu :
1) Diagnostik, rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai diagnostik dan manajemen.
2) Terapetik, rencana untuk pengobatan/terapi
3) Edukasi pasien, rencana menginformasikan pada pasien tentang tindakan / terapi yang diberikan
b. Rencana lanjutan
Rencana lanjutan disini adalah rencana yang dibuat pada waktu membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga sudah dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan meliputi :
1) Rencana pemeriksaan
2) Rencana pengobatan dan tindakan medis
3) Rencana penyuluhan atau pendidikan pasien
Komponen yang penting dalam perencanaan adalah perawatan (nursing care). Perawatan pasien merupakan pusat koordinasi pelayanan selama pasien masih dirawat di rumah sakit
6.4. Catatan Kemajuan
Catatan kemajuan pasien merupakan bagian utama POMR. Dalam catatan kemajuan pasien termuat diskripsi tentang aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dan lain-lain.
Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi :
a. segala sesuatu yang terjadi pada pasien.
b. Segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien
c. Respon pasien terhadap terapi.
Cara perumusan catatan kemajuan dalam POMR meliputi SOAP, yaitu sebagai berikut :
a. Subjective, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien (gejala yang ada pada pasien).
b. Objective, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh dokter
c.Assessment, catatan kemajuan dan perkembangan (interpretasi atau kesan dari keadaan saat ini).
d. Plan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan.
Keuntungan dan Kerugian Problem Oriented Medical Record
1. Keuntungan menggunakan POMR, antara lain sebagai berikut :
a. Dokter dapat mempertimbangkan semua permasalahan pasien dan interpretasinya secara lebih menyeluruh,
b. Dokter menangani masalah berdasar prioritas,
c. Perubahan masalah yang dialami pasien mudah diikuti,
d. Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap
2. Kekurangan menggunakan POMR, yaitu memerlukan pelatihan dan komitmen dari sumber daya manusia yang ada sebagai tenaga pelaksana. Selain itu, masih sedikit sekali fasilitas pelayanan akut menggunakan sistem ini secara penuh karena kebanyakan dari profesional kesehatan hanya menggunakan catatan kemajuan dalam bentuk SOAP.
Problem Oriented Medical Information System (PROMIS)
Meningkatnya peranan rekam medis dalam sistem informasi rumah sakit, maka rekam medis yang berbasis komputer diharapkan dapat memenuhi permintaan informasi secara cepat dan akurat. PROMIS merupakan sistem komputerisasi dari POMR, yang banyak dikaitkan dengan peneliatian ilmiah. PROMIS merupakan program aplikasi komputer untuk rekam medis yang diterapkan di rawat inap. Para dokter menggunakan terminal komputer untuk order pemeriksaan laboratorium, menulis obat, dan merekam data anamnesis, hasil pemeriksaan klinik, catatan kemajuan, dan lain-lain. PROMIS secara aktif membimbing interaksi dokter dengan data pasien untuk menjamin kelengkapan data dan kesesuaian dengan konvensi-konvensi yang telah diterima sehingga logika medis dapat diterapkan oleh dokter.
Keuntungan dengan sistem ini adalah terjaminnya kelengkapan dan keakuratan data pasien serta akses data yang cepat. Namun, kerugian dari sistem ini adalah tingkat security program yang mungkin bisa dibobol dan memerlukan biaya yang besar untuk mewujudkannya.
7. PENGAMANAN REKAM MEDIS :
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan isi rekam medis milik pasien,oleh karena itu rekam medis harus sangat dijaga kerahasiaannya. dan disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilangnya,rusaknya,pemalsuan,penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak. Berdasarkan alasan keamanan diciptakan sistim keamanan pada sistim elektro medical record (EMR) atau problem oriented medical information system(PROMIS)
8. KESIMPULAN
Medical record berisi informasi-informasi yang sangat beragam mulai data-data demografi hingga data-data yang dapat disalahgunakan. Oleh karena itu pengamanan isi medical record sangat penting. Medical record (rekam medis) dapat dipakai :
1. dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. bahan pembuktian dalam perkara hokum (pro yustisia)
3. bahan untuk keperluan riset dan pendidikan
4. dasar penghitungan biaya pelayanan kesehatan
5. bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Cara pencatatan rekam medik memakai sistem POMR saat ini paling banyak dipakai.

About these ads

Aksi

Information

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s




Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: